CALIDAD DE LA DOCUMENTACIÓN CLÍNICA

Revisión de Historias Clínicas: principales resultados

Como medio para mejorar la calidad asistencial, en todos los centros de Viamed realizamos revisiones periódicas de historias clínicas siguiendo un procedimiento común.

Estas revisiones se centran en confirmar la calidad de la documentación, así como la adherencia a procedimientos relacionados con la calidad asistencial y seguridad del paciente aprobados por Viamed (evaluación del dolor, evaluación del riesgo de caídas, cirguía segura, recogida de medicación habitual, etc).

Los resultados de las revisiones trimestrales de historias clínicas se difunden internamente en cada centro a través de las Comisiones de Calidad y Seguridad del Paciente.

A partir del análisis global de los resultados de estas revisiones, queremos reforzar los aspectos en los que actualmente tenemos un menor cumplimiento:

Consentimientos informados: Viamed dispone de más de 650 modelos de consentimiento informado elaborados a partir del contenido propuesto por las sociedades científicas y adaptado a un formato Viamed revisado por expertos legales que garantiza que se incluyen todos los apartados necesarios. Instamos al uso de estos modelos por parte de todos nuestros profesionales. Los modelos están disponibles en el siguiente link Consentimientosinformados | Intranet de Viamed

Documentación de la evaluación del dolor: el procedimiento de valoración del dolor de Viamed establece que cuando, a partir del uso de las diferentes escalas, se identifica que el paciente tiene dolor, se realizará una evaluación en profundidad que incluirá al menos:

• Intensidad (según la escala que corresponda)
• Localización
• Tipo (agudo, crónico, etc.)
• La propia enfermera registrará esta información en la Historia Clínica del paciente.

Uso de abreviaturas en la documentación clínica: La documentación clínica debe ser comprensible para todas las personas que accedan a ella, incluyendo a los pacientes. Nuestra “iniciativa de no hacer” sobre abreviaturas en la documentación clínica establece: 

• No utilizar abreviaturas en documentos destinados a pacientes (Consentimientos, informes o instrucciones al alta)
• No utilizar abreviaturas en la prescripción.

Puedes acceder a la iniciativa a través de este siguiente link.